使用化粧品のご相談

どの化粧品を使えば良いのかを、お尋ねになりたい場合にご利用下さい。
ご記入内容を拝見し必要なアイテムをご紹介させていただきますので
参考にしてください。 ※ご使用に際してはご自身でご判断ください。

 


 


●半角カタカナは使用しないで下さい。

名  前

 

ふりがな

 

郵便番号

  例.000-0000

住  所

 

TEL・FAX

 TEL  FAX 

メールアドレス

  半角 携帯アドレス不可

 

年  齢

 

肌  質

 

アレルギーの有無

  その他の場合→ 

化粧品かぶれの有無

 

今使用中の基礎化粧品

 ※下記よりお選びいただき、ご記入下さい。(複数可)
 ・洗顔(石けん) ・洗顔(クリ−ム) ・洗顔(ゲル) ・洗顔(オイル)
 ・クレンジング ・化粧水 ・乳液 ・クリ−ム ・パック ・その他
 
 

メーク類

 

好  み

 

改善したい点

 ※下記よりお選びいただき、ご記入下さい。(複数可)
 ・しみ ・しわ(こじわ) ・しわ(深いしわ) ・目の周囲のしわ
 ・美白 ・小 ・老化予防 ・ニキビ・吹き出物 ・赤ら顔 ・その他
 

 

ヘアケアで気になること

 ※下記よりお選びいただき、ご記入下さい。(複数可)
 ・ない ・抜け毛 ・細毛 ・薄毛 ・損傷毛 ・白髪 
 ・頭皮が赤い ・吹き出物 ・皮脂が多い ・ウェ−ブ・ぴんはね 
 ・カラ−、パ−マでしみる ・その他
 
 

健康面で気になることが
あればご記入下さい

 

その他

 

※記入(選択)もれがないことを確認後送信ボタンをクリックして下さい。

  

 

 


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