育毛相談 女性用」
下のフォームに入力後送信して下さい。
折り返し、それぞれの症状にあった育毛法・治療法を組み立てて送らせていただきます。
育毛以外の相談も受け付けますので一番下の質問欄に記入して送って下さい。
(例えば、肌や体調に関する相談等、できるだけ詳しくご記入下さい。)

 

※文字欄右の▼をクリックして自分にあてはまる症状を選択して下さい。

※入力時のお願い!
半角での入力後や文字の確定後(1行の項目)に、Enterキー又はリターンキーを押すと途中で送信され
ますので入力後、次の項目への移動は
Tabキー又はマウスでお願いいたします。

●半角カタカナは使用しないで下さい。

名  前

 

フリガナ

 

郵便番号

  ○○○−○○○○

住  所

 

フリガナ

 

生年月日

 明治大正昭和 

TEL・FAX

 TEL  FAX 

メールアドレス

 

抜け毛の量

 生理の前後は

抜け毛の種類

  (抜け毛のチェックのページを参照

頭皮の緊張度

 指でつまんで見て 

頭皮の色

 

皮脂の分泌度

 

フケ・かゆみ

 フケが、形状は
 かゆみありなし

薄毛の進行度

   (薄毛進行ページを参照

体  質

 本人近い親族に 
                    の人が いる  いない

形  質

 に薄毛・若ハゲの人が いる  いない

職  種

     重労働軽労働

食  事

 

 育毛法を試した
 ことがある
 あるない (できるだけ詳しく内容を記入して下さい)
 
 育毛製品、器具
 を試したことが
 ある
 あるない (製品名、使い方等を詳しく記入して下さい)
 
 現在使っている
 ヘアケア製品、
 整髪料がある
 あるない (製品名、使い方等を詳しく記入して下さい)
 

月経周期

 次の生理が来るまでの期間が28日より
 生理の日数

シミ・ニキビ

 が気になる
 シミが生理の前後
 ニキビ・吹き出物が生理前後

ダイエット

 しているしてない以前していた

 質問・相談等が
 あれば記入して
 下さい
 

※記入もれがないことを確認後送信ボタンをクリックして下さい。

  

 

 
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