「育毛相談 男性用」
下のフォームに入力後送信して下さい。
折り返し、それぞれの症状にあった育毛法を組み立てて送らせていただきます。

※文字欄右の▼をクリックして自分にあてはまる症状を選択して下さい。

※入力時のお願い!
半角での入力後や文字の確定後(1行の項目)に、Enterキー又はリターンキーを押すと途中で送信され
ますので入力後、次の項目への移動は
Tabキー又はマウスでお願いいたします。

●半角カタカナは使用しないで下さい。

名  前

 

フリガナ

 

年  齢

  歳 

郵便番号

 〒

住  所

 

TEL・FAX

 TEL  FAX 

メールアドレス

 (半角で記入) 再確認

抜け毛の量

 

抜け毛の種類

  (抜け毛のチェックのページを参照

頭皮の緊張度

 指でつまんで見て 

頭皮の色

 

皮脂の分泌度

 

フケ・かゆみ

  フケがでる でない
 かゆみ 有りなし

薄毛の進行度

   (薄毛の進行度のページを参照

体  質

 本人近い親族が 
                        である でない

形  質

 に薄毛・若ハゲの人が いる いない

職  種

     重労働 軽労働

食  事

 

 育毛法を試した
 ことがある

 あるない (できるだけ詳しく内容を記入して下さい)
 

 育毛製品、器具
 を試したことが
 ある

 あるない (製品名、使い方等を詳しく記入して下さい)
 

 現在使っている
 ヘアケア製品、
 整髪料がある

 あるない (製品名、使い方等を詳しく記入して下さい)
 

 質問・相談等が
 あれば記入して
 下さい

 

※記入もれがないことを確認後送信ボタンをクリックして下さい。

  

 

 

      トップページへ