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お名前	半角カタカナは使わないで下さい
〒	省略可
ご住所	半角カタカナは使用しないで下さい
ＴＥＬ	半角数字

ご注文商品をお選び下さい。

商品ＮＯ．	商品名	内容量	価格（税込）	数　量
ＮＯ．１	積極の心	３０ｇ （約２８０粒）	６，３００円	選択 　１個 　２個 　３個 　４個 　５個 　６個 その他に記入
ＮＯ．２	勃起力	３０ｇ （約２８０粒）	９，４５０円	選択 　１個 　２個 　３個 　４個 　５個 　６個 その他に記入
ＮＯ．３	積極の心−Ｓ	（約９００粒）	１６，８００円	選択 　１個 　２個 　３個 　４個 　５個 　６個 その他に記入
ＮＯ．４	理気健康茶	３０袋入り	３，９９０円	選択 　１個 　２個 　３個 　４個 　５個 　６個 その他に記入

・別途送料１，０５０円が必要になります。
・お届けには１週間程度かかります。

お支払い方法（下記よりお選び下さい。）

代金引換	商品受け取り時にお支払い下さい。
銀行振込	指定口座にお振り込み下さい。確認後商品をお送りいたします。 　振込先　三井住友銀行　天満橋支店（てんまばししてん） 　普通預金　４２７８３２　名義　日本データライフ（株）
郵便振込	指定口座にお振り込み下さい。確認後商品をお送りいたします。 　振込先　記号　１４１５０　　番号　３５７０７３５１ 　名義　日本データライフ（株） 　「ぱ・る・る」の通帳かキャッシュカードでＡＴＭより送金が可能です。
現金書留	郵送で代金をお送り下さい。到着後商品をお送りいたします。 　宛　先　〒５４１−００５９大阪市中央区博労町１−２−１、ＡＴ３階 　日本デ−タライフ（株）ライフ事業部まで

その他質問等がありましたらご記入下さい。（半角カタカナは使わないで下さい）