下のフォームに入力後送信して下さい。 折り返し、それぞれの症状にあった育毛法・治療法を組み立てて送らせていただきます。 育毛以外の相談も受け付けますので一番下の質問欄に記入して送って下さい。（例えば、肌や体調に関する相談等、できるだけ詳しくご記入下さい。）
※文字欄右の▼をクリックして自分にあてはまる症状を選択して下さい。 ※入力時のお願い！ 半角での入力後や文字の確定後（１行の項目）に、Ｅｎｔｅｒキー又はリターンキーを押すと途中で送信されますので 入力後、次の項目への移動はＴａｂキー又はマウスでお願いいたします。 ●半角カタカナは使用しないで下さい。
名 前
フリガナ
郵便番号
住 所
生年月日
明治大正昭和 年月日
ＴＥＬ・ＦＡＸ
ＴＥＬ ＦＡＸ
Ｅ－ＭＡＩＬ
抜け毛の量
選択 非常に多い 多 い 普 通 少ない ほとんどない 以前は多かった 生理の前後は 選択 増える 変わらない 減る
抜け毛の種類
選択 Ａの抜け毛が多い Ｂの抜け毛が多い Ｃの抜け毛が多い （抜け毛のチェックのページを参照）
頭皮の緊張度
指でつまんで見て 選択 硬く動かない 少し動く よく動く
頭皮の色
選択 濃い赤色 薄い赤色 黄みがかっている 白っぽい 部分的に赤い 赤い斑点がある 普通の肌色
皮脂の分泌度
選択 ひどい脂性 少し脂性 普 通 乾燥肌
フケ・かゆみ
フケが 選択 よくでる 少しでる 普通 あまりでない 全くでない 、形状は 選択 パラパラ型 しっとり型 で 選択 大きい 普 通 小さい かゆみありなし
薄毛の進行度
選択 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 薄毛進行ページを参照
体 質
本人近い親族に 選択 ぜんそく 鼻 炎 アトピー リウマチ その他(右欄に記入) の人が いる いない
形 質
選択 父親 男兄弟 叔父 祖父 に薄毛・若ハゲの人が いる いない
職 種
選択 屋内での労働 屋外での労働 外と内の半々 重労働軽労働
食 事
選択 家での食事が基本 家と外食の半々 外食がほとんど
月経周期
次の生理が来るまでの期間が２８日より 選択 長 い 短 い 丁度２８日 生理の日数 選択 ５日以内 ６日か７日 ８日以上 不規則
シミ・ニキビ
選択 シ ミ ニキビ・吹き出物 両 方 が気になる シミが生理の前後 選択 濃くなる 変わらない 薄くなる ニキビ・吹き出物が生理前後 選択 増える 変わらない 減る
ダイエット
しているしてない以前していた
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