ORDER FORM


必要事項を御記入後、一番下のボタンをクリックして下さい。

※入力時のお願い!
半角での入力後や文字の確定後(1行の項目)に、

Enterキー又はリターンキーを押すと途中で送信されますので
入力後、次の項目への移動はTabキー又はマウスでお願いいたします。

お客様情報

お名前

  漢字等で御記入下さい(半角カタカナ不可)

ふりがな

 ひらがなで御記入下さい(半角カタカナ不可)

年  齢

  

 省略可

ご住所

    半角カタカナは使わないで下さい

TEL

   半角数字

FAX

    半角数字

E−mail

   半角英数 再確認して下さい

お届け先情報(お届け先が違う場合のみ入力)

お名前

   半角カタカナは使わないで下さい

  省略可

ご住所

   
       半角カタカナは使用しないで下さい

TEL

   半角数字

ご注文商品

商品名

内容量

価格(税込)

数 量

 レストルシャンプ−

370ml

13,650円

レストルシャンプ−業務用

1000ml

27,300円

レストル頭皮ロ−ションT

100ml

6,300円

レストル頭皮ロ−ションT(大)

300ml

16,800円

レストル頭皮ロ−ションU

100ml

7,350円

レストル頭皮ロ−ションV

100ml

6,300円

レストルセリピッド

100ml

9,450円

レストルセリピッド(業務用)

300ml

25,200円

レストルセリピッドU

100ml

10,500円

レストルセリピッドX

100ml

12,600円

レストル育毛エッセンス(小)

135ml

9,450円

レストル育毛エッセンス(大)

300ml

18,900円

レストル頭皮エッセンスT

100ml

9,450円

レストル頭皮エッセンスT(大)

300ml

25,200円

レストル頭皮エッセンスV

100ml

12,600円

レストル頭皮エッセンスX

100ml

16,800円

 レストルトリ−トメント 

370ml

12,600円

マトリックスロ−ション

200ml

5,250円

マトリックスロ−ション

1000ml

19,950円

マトリックスロ−ションU

150ml

2,940円

育毛保温キャップ 1セット 2,100円
理気健康茶 30袋入り 3,990円
理気健康茶(業務用)

125袋入り

12,600円

積極の心

約280粒入り

6,300円

積極の心−S

約900粒入り

16,800円

浄水シャワーアダプター

HV-202JAD

2,100円

交換用カートリッジ2個セット

HV-202JAK

1,050円

・別途送料が必要になります。
・お届けには1週間程度かかります。

お支払い方法(下記よりお選び下さい。)

代金引換  商品受け取り時にお支払い下さい。                   
銀行振込  指定口座にお振り込み下さい。確認後商品をお送りいたします。
 振込先 三井住友銀行 天満橋支店(てんまばししてん)
 普通預金 427832 名義 日本データライフ(株)
郵便振込  指定口座にお振り込み下さい。確認後商品をお送りいたします。
 振込先 記号 14150  番号 35707351
 名義 日本データライフ(株)
 「ぱ・る・る」の通帳かキャッシュカードでATMより送金が可能です。
現金書留           郵送で代金をお送り下さい。到着後商品をお送りいたします。
 宛 先 〒541−0059大阪市中央区博労町1−2−1、3階
 日本デ−タライフ(株)ライフ事業部まで
 

その他質問等がありましたらご記入下さい。(半角カタカナは使わないで下さい)